PEMERINTAH KABUPATEN RAWA BAYA
KEPALA DESA SINGA DEPA
Jalan
Raya SINGA DEPA No....
Kec. Singa Depa Kab. Rawa Baya
SINGA DEPA
SURAT KETERANGAN DOMISILI
Nomor : 474.4/25/XII/2014
Yang bertandatangan dibawah ini, Kepala Desa Singa
Depa Kecamatan Singa Depa Kabupaten Rawa Baya, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama Lembaga :
JPK SINGA DEPA
Status :
Organisasi Pemberdayaan Masyarakat
Status Bangunan :
Hak Milik
Mulai Berdiri : 2008
Alamat :
Dusun Sirnasari Desa Singa Depa Kecamatan Singa Depa Kabuapten Rawa Baya
Penanggung Jawab :
Engkus Kusmana A. Rifa,i S.Sy
Adalah benar nama yang termasuk diatas, benar-benar
bertempat tinggal serta berdomisili di Dusun Sirnasari Desa Singa Depa
Kecamatan Singa Depa Kabuapten Rawa Baya.
Demikian surat keterangan berdomisili ini kami
buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Demikinlah untuk dapat dimaklumi serta diketahui
adanya.
|
Singa Depa, 02 Juli 2014
Kepala Desa Singa Depa
PURWODIREJO
|
