PANITIA
UJIAN NASIONAL
SUB
RAYON 01 RAYON 30 SMK KABUPATEN LUMAJANG
Sekretariat
: Jl. HOS Cokroaminoto No 161 Lumajang 67311 Telp/Fax. (0334) 881866
BERITA
ACARA
SERAH
TERIMA DOKUMEN UJIAN NASIONAL
TAHUN
PELAJARAN 2015 / 2016
Pada hari
ini...........................tanggal.............................bulan Apriltahun
Dua ribu Enam belas, bertempat di SMK Negeri 1 Lumajang yang bertanda tangan
dibawah ini :
I.
Nama : Zainal Abidin, S.Pd.
NIP. : 19641110 198903 1 019
Jabatan
: Ketua Sub Rayon 01 Rayon
30
Alamat : Jl. HOS Cokroaminoto No. 161
Lumajang
Selanjutnya
disebut Pihak Pertama
II.
Nama : .............................................................
NIP. :
.............................................................
Jabatan : Kepala
SMK........................................
Alamat :
.............................................................
Selanjutnya
disebut Pihak Kedua
Mengadakan
Serah Terima Dokumen Ujian Nasional dengan ketentuan :
- PIHAK PERTAMA menyerahkan
kepada PIHAK KEDUA, Dokumen Ujian Nasional tersebut sebagai rinciannya
tercantum dalam daftar terlampir
2.
PIHAK
KEDUA menerima dokumen tersebut dengan rasa tanggung jawab.
PIHAK KEDUA PIHAK
PERTAMA
(yang menerima) (yang
menyerahkan)
……………………….. ZAINAL
ABIDIN, S.Pd.
NIP. NIP.
19641110 198903 1 019
SAKSI-SAKSI
1. Tanda tangan : 2.
Tanda tangan :
Nama : Nama :
NIP. : NIP. :
Jabatan : Jabatan :
Keterangan
:
Form
01 (Putih) : Serah
Terima Dokumen Ujian Nasional dari Ketua Rayon ke Ketua Sub Rayon
Form 02 (Kuning) : Serah Terima Dokumen Ujian
Nasional dari Ketua Sub Rayon ke Kepala
Sekolah Penyelenggara
Form 03 (Merah) : Serah Terima Dokumen Ujian
Nasional dari Kepala Sekolah Penyelenggara ke Pengawas Ruang
Form
04 (Biru) : Serah
Terima Hasil Ujian Nasional dari Pengawas Ke Kepala Sekolah penyelenggara
Form
05 (Hijau) : Serah
Terima Hasil Ujian dari kepala Sekolah Penyelenggara ke Ketua Sub Rayon
Form
06 (Putih) : Serah
Terima Hasil Ujian dari Ketua Sub Rayon ke ketua Rayon
Form02
PANITIA UJIAN NASIONAL
SUB
RAYON 01 RAYON 30 SMK KABUPATEN LUMAJANG
Sekretariat
: Jalan HOS Cokroaminoto 161 Lumajang 67311 Telp/Fax. (0334) 881866
Lampiran :
BERITA
ACARA SERAH TERIMA DOKUMEN UJIAN NASIONAL
TAHUN
PELAJARAN 2015 / 2016
No
Urut
|
No. Kode
Dokumen
|
Mata Ujian
|
Jumlah Sampul
|
Keterangan
|
Besar
|
Kecil
|
Jumlah
|
1
2
3
4
|
Soal
LJK
Daftar
hadir dan
Berita
acara
Pakta
Integritas
|
|
……
……
|
…….
…….
|
……exsplar
…….lembar
...... lembar
.......lembar
|
|
Lumajang, April 2016
Yang
menerima Yang
menyerahkan,
............................................... ZAINAL
ABIDIN, S.Pd.
NIP. NIP.
19641110 198903 1 019
Saksi
II, Saksi
I,
…………………………. …………………………
NIP. NIP.
Form
03
PANITIA
UJIAN NASIONAL
SUB
RAYON 01 RAYON 30 SMK KABUPATEN LUMAJANG
Sekretariat
:Jl. HOS Cokroaminoto No 161 Lumajang 67311 Telp/Fax. (0334) 881866
BERITA
ACARA
SERAH
TERIMA DOKUMEN UJIAN NASIONAL
TAHUN
PELAJARAN 2015 / 2016
Pada hari ini...........................tanggal.............................bulan
April tahun Dua ribu Enam belas,
bertempat di SMK
.............................. yang bertanda tangan dibawah ini :
I.
Nama :
.............................................................
NIP. :
.............................................................
Jabatan
:
Kepala SMK.........................................
Alamat :
.............................................................
Selanjutnya
disebut Pihak Pertama
II.
Nama : .............................................................
NIP. :
.............................................................
Jabatan : Pengawas Ruang .........
Alamat :
.............................................................
Selanjutnya
disebut Pihak Kedua
Mengadakan
Serah Terima Dokumen Ujian Nasional dengan ketentuan :
1.
PIHAK
PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA, Dokumen Ujian Nasional.
2.
PIHAK
KEDUA menerima dokumen tersebut dengan rasa tanggung jawab.
PIHAK KEDUA PIHAK
PERTAMA
(yang menerima) (yang menyerahkan)
……………………….. .............................................
NIP. NIP.
SAKSI-SAKSI
1. Tanda tangan : 2.
Tanda tangan :
Nama : Nama :
NIP. : NIP. :
Jabatan : Jabatan :
Keterangan
Form 01 (Putih) : Serah Terima Dokumen
Ujian Nasional dari Ketua Rayon ke Ketua Sub Rayon
Form 02 (Kuning) :
Serah Terima Dokumen Ujian Nasional dari Ketua Sub Rayon ke Kepala Sekolah Penyelenggara
Form 03 (Merah) :
Serah Terima Dokumen Ujian Nasional dari Kepala Sekolah Penyelenggara ke
Pengawas Ruang
Form 04 (Biru) : Serah Terima Hasil
Ujian Nasional dari Pengawas Ke Kepala Sekolah penyelenggara
Form 05 (Hijau) : Serah Terima Hasil Ujian
dari kepala Sekolah Penyelenggara ke Ketua Sub Rayon
Form 06 (Putih) : Serah Terima Hasil Ujian
dari Ketua Sub Rayon ke ketua Rayon
Form
04
PANITIA
UJIAN NASIONAL
SUB
RAYON 01 RAYON 30 SMK KABUPATEN LUMAJANG
Sekretariat
: Jl. HOS Cokroaminoto No 161 Lumajang 67311 Telp/Fax. (0334) 881866
BERITA
ACARA
SERAH
TERIMA DOKUMEN UJIAN NASIONAL
TAHUN
PELAJARAN 2015 / 2016
Pada hari
ini...........................tanggal.............................bulan April
tahun Dua ribu Enam belas, bertempat di SMK ...............................
yang bertanda tangan dibawah ini :
I.
Nama : ..............................................................
NIP. : ..............................................................
Jabatan
: Pengawas Ruang ......
Alamat :
..............................................................
Selanjutnya
disebut Pihak Pertama
II.
Nama : .............................................................
NIP. :
.............................................................
Jabatan : Kepala
SMK........................................
Alamat :
.............................................................
Selanjutnya
disebut Pihak Kedua
Mengadakan
Serah Terima Dokumen Ujian Nasional dengan ketentuan :
1.
PIHAK
PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA, Hasil Ujian Nasional
2.
PIHAK
KEDUA menerima Hasil Ujian Naional tersebut dengan rasa tanggung jawab.
PIHAK KEDUA PIHAK
PERTAMA
(yang menerima) (yang
menyerahkan)
……………………….. ...............................................
NIP. NIP.
SAKSI-SAKSI
1. Tanda tangan : 2.
Tanda tangan :
Nama : Nama :
NIP. : NIP. :
Jabatan : Jabatan :
Keterangan
Form
01 (Putih) : Serah
Terima Dokumen Ujian Nasional dari Ketua Rayon ke Ketua Sub Rayon
Form 02 (Kuning) : Serah Terima Dokumen Ujian
Nasional dari Ketua Sub Rayon ke Kepala
Sekolah Penyelenggara
Form 03 (Merah) : Serah Terima Dokumen Ujian
Nasional dari Kepala Sekolah Penyelenggara ke Pengawas Ruang
Form
04 (Biru) : Serah
Terima Hasil Ujian Nasional dari Pengawas Ke Kepala Sekolah penyelenggara
Form
05 (Hijau) : Serah
Terima Hasil Ujian dari kepala Sekolah Penyelenggara ke Ketua Sub Rayon
Form
06 (Putih) : Serah
Terima Hasil Ujian dari Ketua Sub Rayon ke ketua Rayon
Form
05
PANITIA
UJIAN NASIONAL
SUB
RAYON 01 RAYON 30 SMK KABUPATEN LUMAJANG
Sekretariat
: Jl. HOS Cokroaminoto No 161 Lumajang 67311 Telp/Fax. (0334) 881866
BERITA
ACARA
SERAH
TERIMA DOKUMEN UJIAN NASIONAL
TAHUN
PELAJARAN 2015 / 2016
Pada hari
ini...........................tanggal.............................bulan April
tahun Dua ribu Enam belas, bertempat di SMK Negeri 1 Lumajang yang bertanda
tangan dibawah ini :
I.
Nama : ...............................................................
NIP. : ...............................................................
Jabatan
: Kepala
SMK..........................................
Alamat : ...............................................................
Selanjutnya
disebut Pihak Pertama
II.
Nama :
Zainal Abidin, S.Pd.
NIP. :
19641110 198903 1 019
Jabatan : Ketua Sub Rayon 01 Rayon 30
Alamat : Jl. HOS Cokroaminoto No. 161
Lumajang
Selanjutnya
disebut Pihak Kedua
Mengadakan
Serah Terima Dokumen Ujian Nasional dengan ketentuan :
- PIHAK
PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA, Dokumen Ujian Nasional tersebut
sebagai rinciannya tercantum dalam daftar terlampir
4.
PIHAK
KEDUA menerima dokumen tersebut dengan rasa tanggung jawab.
PIHAK KEDUA PIHAK
PERTAMA
(yang menerima) (yang
menyerahkan)
ZAINAL ABIDIN, S.Pd. ..........................................
NIP.
19641110 198903 1 019 NIP.
SAKSI-SAKSI
1. Tanda tangan : 2. Tanda tangan :
Nama :
Nama :
Jabatan : Jabatan :
Keterangan
Form 01 (Putih) : Serah Terima Dokumen
Ujian Nasional dari Ketua Rayon ke Ketua Sub Rayon
Form 02 (Kuning) :
Serah Terima Dokumen Ujian Nasional dari Ketua Sub Rayon ke Kepala Sekolah Penyelenggara
Form 03 (Merah) :
Serah Terima Dokumen Ujian Nasional dari Kepala Sekolah Penyelenggara ke
Pengawas Ruang
Form 04 (Biru) : Serah Terima Hasil
Ujian Nasional dari Pengawas Ke Kepala Sekolah penyelenggara
Form 05 (Hijau) : Serah Terima Hasil Ujian
dari kepala Sekolah Penyelenggara ke Ketua Sub Rayon
Form 06 (Putih) : Serah Terima Hasil Ujian
dari Ketua Sub Rayon ke ketua Rayon
Form05
PANITIA UJIAN NASIONAL
SUB
RAYON 01 RAYON 30 SMK KABUPATEN LUMAJANG
Sekretariat
: Jalan HOS Cokroaminoto 161 Lumajang 67311 Telp/Fax. (0334) 881866
Lampiran :
BERITA
ACARA SERAH TERIMA DOKUMEN UJIAN NASIONAL
TAHUN
PELAJARAN 2015 / 2016
No
Urut
|
No. Kode
Dokumen
|
Mata Ujian
|
Jumlah Sampul
|
Keterangan
|
Besar
|
Kecil
|
Jumlah
|
1
2
3
4
|
Soal
LJK
Daftar
hadir dan
Berita
acara
Pakta
Integritas
|
|
……
……
|
…….
…….
|
……exsplar
…….lembar
...... lembar
.......lembar
|
|
Lumajang, April 2016
Yang
menerima Yang
menyerahkan,
ZAINAL
ABIDIN ……………………….
NIP. 19641110 198903 1
019 NIP.
Saksi
II, Saksi
I,
............................................... ...............................................
NIP. NIP.