PEMERINTAH KABUPATEN GARUCI
KECAMATAN
SINGADEPA
KEPALA
DESA CIBURIAL
Jalan Raya Singadepa Nomor 01 Tlp (0265) 2797167 Singadepa
SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENUNTUT GANTI RUGI
Nomor : 43 /Ds-98 /2012
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama :
K O M A R
Jabatan :
Kepala Desa Ciburial
Alamat :
Dusun Desa. Rt 01 Rw.01
Desa Ciburial Kecamatan Singadepa
Dengan ini menyatakan bahwa Rencana
Kegiatan Pengaspalan Jalan Dusun Kutasari
Desa Ciburial sepanjang 1.000 Meter dengan lebar 2,5 meter lahannya sudah bebas
dan tidak memerlukan ganti rugi atau tidak akan menuntut ganti rugi.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Ciburial, 16 Juni
2011
KEPALA DESA CIBURIAL
K O M
A R.
