SURAT KETERANGAN KEMATIAN
Nomor : 57/ Ds.3325/2013
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Sukamakmur Kecamatan Margajaya,
Kabupaten Subang menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
N a
m a : Marnah
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS Guru
Alamat
: Dusun Pasirjaya RT 04 RW 02 Desa Sukamakmur, Kecamatan Margajaya, Kabupaten Subang.
Orang tersebut diatas betul – betul Penduduk Desa Kami Desa SUKAMAKMUR
dan menurut Keterangan dari Ketua RT, Ketua RW dan Kepala Dusunnya juga
sepanjang pengetahuan kami ia telah meninggal Dunia pada Hari RABU Tanggal 01
Mei 2013 di RSU Subang Karena Sakit dan
Telah di makamkan/dikebumikan di Pemakaman Keluarga di Dusun Cibulakan Desa SUKAMAKMUR
Kecamatan Margajaya, Orang tersebut diatas adalah Orang Tua/Ayah Kandung dari
Sdr.MAMAN SUDIRMAN Karyawan PT SRI TOKAI INDONESIA.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya dan Kepada
yang bersangkutan agar menjadi maklum dan untuk dijadikan bahan seperlunya.
SUKAMAKMUR, 02
Mei 2013
Kepala Desa SUKAMAKMUR
DADANG DARYO
