Kepada :
Yth Bapak Rektor
c.q Kepala Biro Akademik dan Admisi
Universtas Ahmad Dahlan
Assalamu'alaikum Wr. Wb
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
NIM :
Semester :
Progr. Studi & Fakultas:
Jumlah Sks :
IPK :
Nama Orang Tua :
Alamat :
No Telp/HP :
Mengajukan Surat Permohonan Pengunduran Diri sebagai mahasiswa
Universitas Ahmad Dahlan, dengan alasan :
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
Sebagai bahan
pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :
- Surat Keterangan bebas tanggungan laboratorium
- Surat Keterangan bebas tanggungan perpustakaan
- Surat Keterangan lunas administrasi keuangan yang
lalu
- Surat Keterangan pendukung jika ada/diperlukan.
Demikianlah Surat Permohonan Pengunduran
Diri Mahasiswa ini diajukan untuk ditindaklanjuti sebagaimana mestinya. Atas perhatiannya,
diucapkan terimakasih.
Wassalamu’alaikum
Wr Wb.
Yogyakarta, ……………
Mengetahui, Mengajukan,
Dosen Wali Mahasiswa
_________________ _________________
NIM.
Dekan Kaprodi
_________________ _________________