SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU
Nomor : 420/145/PMD
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala desa Aceh Kota, Kecamatan Singaraja,
Kabupaten Bontang menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
N a
m a : EDAH
Tempat Tgl lahir : Bontang, 07-06-1947
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Alamat : Dusun
Balong Rt 02/01 Desa Aceh Kota, Kecamatan Singaraja
Kabupaten Bontang.
Orang tersebut diatas betul - betul Penduduk Desa kami Desa Aceh Kota
dan menurut keterangan dari ketua Rt,
Ketua RW dan Kepala Dusunnya juga
sepanjang pengetahuan kami Ekonomi orang tersebut keadaannya Tidak mampu.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya dan kepada
yang berwajib/bersangkutan agar menjadi maklum
dan untuk dijadikan bahan seperlunya.
Aceh Kota, 07
JUNI 2013
Kepala Desa Aceh Kota
K O
D I R
