PANITIA PEMILIHAN
DESA : SINGADEPA
KECAMATAN : TANJUNGKERTA
KABUPATEN : CIAMIS
TANDA
TERIMA BERKAS PENCALONAN
Nomor : ...../Kpts/Pan/…./2016
Telah diterima berkas pencalonan Pemilihan Kepala Desa
SINGADEPA Kecamatan TANJUNGKERTA An. Sdr. ......................................... ,
yang terdiri :
1.
Fotocopy Kartu Tanda Penduduk dan Kartu Keluarga,
(...)
2.
Surat Pernyataan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa,
(...)
3.
Surat Pernyataan memegang teguh dan mengamalkan
Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945
mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan
Bhinneka Tunggal Ika, (...)
4.
Surat pernyataan tidak pernah Menjabat sebagai kepala desa selama 3 (tiga) kali masa
jabatan, (...)
5.
Fotocopy Ijazah yang telah dilegalisir, (...)
6.
Fotocopy Akta Kelahiran yang dilegalisir, (...)
7.
Surat Pernyataan bersedia dicalonkan menjadi kepala
desa, (...)
8.
Surat Keterangan bertempat tinggal di Desa, (...)
9.
Surat Keterangan tidak pernah dijatuhi pidana penjara
selama 5 tahun atau lebih dari Pengadilan Negeri, (...)
10. Surat Keterangan tidak sedang dicabut hak pilihnya, (...)
11. Surat Keterangan hasil pemeriksaan kesehatan, (...)
12. Surat pernyataan tidak pernah menjadi kepala desa selama 3 (tiga) kali
masa jabatan, (...)
13. Surat Pernyataan kesanggupan mengundurkan diri dari jabatan sebagai
pengurus Patai Politik, apabila terpilih sebagai Kepala Desa, (...)
14. Pas photo ukuran 4 x 6 Cm berwarna sebanyak 5 buah, (...)
15. Daftar Riwayat Hidup, (…)
16. Surat ijin cuti (….)
Tanda terima ini dikeluarkan sebagai pemenuhan pasal 27 Peraturan Bupati
Ciamis Nomor 7 Tahun 2015 tentang Pengumuman dan Pendaftaran Calon.
SINGADEPA, ………………………… 2016
PANITIA PEMILIHAN
KETUA,
H. Sodikin, S.E, M.M
