PEMERINTAH KABUPATEN JATIRAYA
KECAMATAN TANJUNGKERTA
KEPALA DESA SINGARAJA
Jalan
Raya Singaraja Nomor. ….Tlp. (0265) ………
SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Nomor : 57/ Ds.3325/2013
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Singaraja Kecamatan Tanjungkerta,
Kabupaten Jatiraya menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
N a
m a : SAONDAH
Tempat Tgl Lahir : Jatiraya,16-09-1938
Jenis Kelamin : laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Purnawirawan ABRI
Alamat : Dusun Cibulakan RT 04 RW 02 Desa Singaraja, Kecamatan Tanjungkerta, Kabupaten Jatiraya.
Orang tersebut diatas betul – betul Penduduk Desa Kami Desa Singaraja dan
menurut Keterangan dari Ketua RT, Ketua RW dan Kepala Dusunnya juga sepanjang
pengetahuan kami ia telah meninggal Dunia pada Hari RABU Tanggal 01 Mei 2013 di RSU Jatiraya Karena Sakit dan Telah
di makamkan/dikebumikan di Pemakaman Keluarga di Dusun Cibulakan Desa Singaraja
Kecamatan Tanjungkerta,Kabupaten Jatiraya dan ia mempunyai Ahli Waris adalah
sebagai berikut :.
|
No
|
N A
M A
|
TANGGAL
LAHIR
|
HUBUNGAN
DENGAN
ALMARHUM
|
KETERANGAN
|
|
1.
|
RODIAH
|
14-09-1944
|
ISTRI SYAH
|
|
|
2.
|
MAMAN SUDIRMAN
|
02-01-1964
|
ANAK KANDUNG
|
|
|
3.
|
E. ROSMAWATI
|
30-05-1967
|
ANAK KANDUNG
|
|
|
4.
|
ETI ROHAYATI
|
10-01-1981
|
ANAK KANDUNG
|
|
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya dan Kepada
yang bersangkutan agar menjadi maklum dan untuk dijadikan bahan seperlunya.
Singaraja, 03 Mei 2013
Kepala Desa Singaraja
K O
D I R
