PEMERINTAH KABUPATEN
CINGAMBUL
KECAMATAN CINGAMBUL
KANTOR
KEPALA DESA SINGADEPA
Jalan Raya Singadepa Nomor 3325 Telepon Nomor ………………
CINGAMBUL
SURAT KETERANGAN BEDA NAMA
Nomor : 580/ 47/Perek
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Singadepa, Kecamatan Cingambul,
Kabupaten Cingambul menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
N a
m a : ACHIM
Tempat Tgl lahir : Cingambul, 09-07-1958
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun
Cibulakan Rt 02/01 Desa Singadepa, Kecamatan Cingambul
Kabupaten Cingambul.
Orang tersebut diatas betul - betul Penduduk Desa kami Desa Singadepa
hanya Namanya Yang tercantum dalam KTP dan Kartu Keluarga tercantum Nama ACHIM
sedangkan dalam SPPT Nomor 32.09.170.011. 000 - 0418.7 tercantum Nama AHIM
SUTISNA, menurut keterangan dari ketua Rt/Rw dan Kepala Dusunnya juga sepanjang pengetahuan
kami Nama Achim dan Ahim Sutisna tersebut orangnya adalah ittu-itu juga, dan
Nama yang dipakai adalah Nama sesuai Katu Tanda Penduduk dan Kartu Keluarga.
Demikian surat Keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya dan kepada
yang berwajib/bersangkutan agar menjadi maklum
dan untuk dijadikan bahan seperlunya.
Singadepa, 04 Mei 2013
Kepala Desa Singadepa
K O
D I R
