PEMERINTAH
KABUPATEN JAYA RAYA
KECAMATAN TANJUNGKERTA
KANTOR
KEPALA DESA SINGADEPA
Jalan Raya Singadepa Nomor 3325 Telepon Nomor ……………………
SURAT KETERANGAN
Nomor : 471/ 011/2013
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala desa Singadepa, Kecamatan Tanjungkerta,
Kabupaten Jaya Raya menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
1.
N a m a : ASEP MIPTAH
Tempat Tgl lahir : Jaya
Raya, 09-10-1980
Status Perkawinan : Kawin
Agama :
Islam
Pekerjaan :
Wiraswasta/ Dagang
Alamat :
Dusun Cibulakan Rt 02/01 Desa Singadepa, Kecamatan Tanjungkerta
Kabupaten Jaya Raya.
2.
N a m a : HENDRAWATI
Tempat Tgl lahir : Jaya
Raya,
Status Perkawinan : Kawin
Agama :
Islam
Pekerjaan :
Wiraswasta/ Dagang
Alamat :
Dusun Cibulakan Rt 02/01 Desa Singadepa, Kecamatan Tanjungkerta
Kabupaten Jaya Raya.
Orang tersebut diatas betul - betul Penduduk desa kami Desa Singadepa dan
menurut keterangan dari ketua Rt, Rw, Kepala
Dusunnya juga sepanjang pengetahuan kami ia pasangan suami istri, hanya menurut
yang bersangkutan Surat Nikahnya Hilang di Rumahnya dan sampai sekarang belum
dapat diketemukan
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya dan kepada
yang berwajib/bersangkutan agar menjadi maklum
dan untuk bahan seperlunya..
Singadepa, 16
Januari 2013
Kepala Desa Singadepa
K O
D I R